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「不同意」
報名基本資料表填寫表單
報名證明文件繳件方式
：
紙本郵寄【務必於郵寄期限內繳寄】
使用Chrome、firefox、Safari、Edge及IE瀏覽器報名為佳
*
身分別：
產學攜手本地班
產學攜手合作僑生
請選擇一項
*
報考身分：
應屆畢業生
非應屆畢業生
請選擇一項
特殊身分：
無
低收或中低收入戶
失業戶子女
原住民
特殊境遇家庭
身心障礙子女或本人
請選擇一項
是否為原專班學生：
是
否
1.基本資料
*
姓名：
*
出生日期(西元年)：
格式：(西元年)yyyymmdd
*
身分(居留)證字號：
*
性別：
男
女
請選性別
*
居留證到期日(西元年)：
請填寫居留證到期日
*
國籍：
請填寫國籍
*
護照號碼：
請填寫護照號碼
*
護照到期日(西元年)：
請填寫護照到期日
*
手機：
電話：
*
信箱：
請填寫Email
Line ID：
*
戶籍地址：
請選擇縣市地區
請填寫住址
*
通訊地址：
同上
(請填完戶籍地址再勾)
請選擇縣市地區
請填寫住址
*
交通工具：
汽車
重型機車
輕型機車
無
請選擇一項
*
兵役：
役畢
未役
免役
選「免役」時，請填寫原因
請選擇一項
2.家長或緊急連絡人基本資料
*
姓名：
聯絡人不能是自己
*
關係：
電話：
*
手機：
聯絡人手機不能用自己的
3.報考資料、應考資格
*
報考專班類別：
請選擇一項
報考『雙軌訓練旗艦計畫』必須為年齡29歲以下
請填志願
*
原就讀學制：
高職
綜合高中
普通高中附設職業類科
普通高中
其他
選「其他」時，請填寫學制
請選擇一項
*
原就讀學校：
請選擇原就讀學校
*
原就讀系(科)：
*
畢(肄)業：
畢業
肄業
結業
同等學力
選「同等學力」時，請填寫詳細
請選擇一項畢(肄)業選項
西元
年
月 起至
西元
年
月
格式：(西元年)yyyymm
選「肄業」時，請填寫起始年月
4.可接受工作條件調查
*
輪班及輪休：
可接受
不可接受
請選擇一項
*
工作地點輪調：
可接受
不可接受
請選擇一項
*
錄取後住宿地點：
同通訊地址
親戚家
地區：
選「親戚家」時，請填寫地區
如公司提供宿舍，同意由公司安排
學校宿舍
請選擇一項
暫存
家族、證照、工作經歷填寫表單
1.新增家族資訊
已達家族新增上限
稱謂
姓名
年齡
職業或服務機關名稱
存歿
存
歿
(資料填寫完畢請按新增)
已建家族資訊列表↓
2.新增證照/資格資訊
證照/資格名稱
取得日期
(資料填寫完畢請按新增)
已建證照/資格資訊列表↓
3.新增工作經歷
起始年月
(西元年+月)
結束年月
(西元年+月)
公司名稱
職稱
薪資
離職原因
(資料填寫完畢請按新增)
已建工作經歷資訊列表↓
確認送出
報名表
基本資料
姓名：
性別：
身分(居留)證字號：
出生日期：
手機：
電話：
電子信箱：
通訊地址：
報考資料、應考資格
報名身分：
特殊身分：
志願順序：
原就讀學制：
原就讀學校：
原就讀系(科)：
修業期間：
兵役情況：
可否接受排班及輪修：
可接受工作輪調：
錄取後住宿地點：
家族
證照
工作經歷
上傳重要圖檔
正修科技大學.
推廣教育中心
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